Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Типы ВПЧ

1. Классификация:
   • Низкоонкогенные типы: ВПЧ 6, 11 (аногенитальные бородавки).
   • Высокоонкогенные типы: ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.
2. Статистика рака:
   • ВПЧ 16 и 18 ответственны за 70% случаев рака шейки матки.
   • ВПЧ 31 и 33 также связаны с предраковыми изменениями и онкологией.
3. Другие типы:
   • ВПЧ 1 и 2: вызывают подошвенные и обычные бородавки.
   • ВПЧ 5 и 8: редкие кожные типы, ассоциированные с эпидермодисплазией верруциформной.

Патогенез

1. Начальный этап:
   • Вирус проникает через микротравмы кожи или слизистой.
   • Инфицирует базальные клетки эпителия.
2. Размножение:
   • ВПЧ использует механизмы репликации клетки-хозяина для производства новых вирусных частиц.
3. Онкогенез:
   • Высокоонкогенные типы интегрируются в геном клетки.
   • Белки E6 и E7 блокируют контроль клеточного цикла, что приводит к неконтролируемому делению клеток и канцерогенезу.
4. Элиминация вируса:
   • У 90% инфицированных инфекция проходит самостоятельно в течение 1–2 лет благодаря работе иммунной системы.
   • Персистенция вируса наблюдается в 10% случаев, что увеличивает риск предраковых состояний и рака.

Клинические проявления

1. Аногенитальные бородавки:
   • Мягкие выросты в области гениталий и ануса.
   • Вызываются ВПЧ 6 и 11.
   • Доброкачественные, но рецидивирующие.
2. Рецидивирующий респираторный папилломатоз (RRP):
   • Образование папиллом в дыхательных путях, включая гортань.
   • Может привести к затруднению дыхания.
3. Предраковые изменения:
   • Аномальная дисплазия эпителия шейки матки, влагалища, вульвы, ануса.
   • Выявляется при цитологическом скрининге.
4. Раковые заболевания:
   • Рак шейки матки: 99% случаев связаны с ВПЧ.
   • Рак ротоглотки: 60–70% случаев вызваны ВПЧ 16.
   • Рак полового члена и ануса: высокая связь с онкогенными типами ВПЧ.

Диагностика

1. Методы диагностики:
   • Пап-тест (цитология): Оценивает изменения клеток шейки матки.
   • Тестирование на ВПЧ: Проводится для выявления онкогенных типов.
   • Кольпоскопия: Подробное исследование шейки матки под увеличением.
   • Биопсия: Для подтверждения диагноза при наличии предраковых или злокачественных поражений.
2. Дополнительные тесты:
   • Жидкостная цитология: Более точный метод, чем традиционный Пап-тест.
   • Вирусная нагрузка: Количественное определение количества вируса.

Профилактика

1. Вакцинация:
   • Cervarix, Gardasil, Gardasil 9: Эффективны против основных онкогенных типов.
   • Рекомендуется до начала половой жизни (9–14 лет).
   • Доказана эффективность в предотвращении рака шейки матки, ануса и ротоглотки.
2. Скрининг:
   • Пап-тест каждые 3 года или ВПЧ-тест каждые 5 лет.
   • Рекомендован женщинам старше 25 лет.
3. Барьерные методы:
   • Использование презервативов уменьшает риск, но не исключает его полностью.
4. Повышение осведомленности:
   • Образовательные программы по безопасным сексуальным практикам.

Прогноз и осложнения

1. Самоизлечение:
   • У большинства людей инфекция проходит без последствий.
2. Длительные осложнения:
   • Риск развития рака при хронической инфекции.
   • Рецидивы бородавок возможны даже после успешного лечения.
3. Прогноз для рака:
   • Раннее выявление рака шейки матки и предраковых состояний обеспечивает высокий процент выживаемости.

Лечение

Лечение доброкачественных поражений

1. Аногенитальные бородавки:
   • Местные препараты:
     • Подофиллотоксин: Наносится на бородавки для их разрушения.
     • Имиквимод: Иммуностимулирующий крем, активирующий местный иммунитет.
     • Салициловая кислота: Используется для лечения обычных и подошвенных бородавок.
   • Физические методы:
     • Криотерапия: Замораживание пораженной ткани жидким азотом.
     • Лазерное удаление: Эффективно для сложных или обширных поражений.
     • Электрокоагуляция: Удаление бородавок с использованием высокочастотного электрического тока.
     • Хирургическое иссечение: Применяется при больших или рецидивирующих поражениях.
   • Преимущества: Большинство методов эффективны, но возможны рецидивы, так как вирус может оставаться в соседних тканях.
2. Рецидивирующий респираторный папилломатоз (RRP):
   • Лазерная абляция: Удаление папиллом в дыхательных путях.
   • Хирургическое удаление: Применяется для восстановления проходимости дыхательных путей.
   • Адъювантная терапия: Использование противовирусных препаратов (например, цидофовира) для снижения рецидивов.

Лечение предраковых изменений

1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN):
   • Малоинвазивные методы:
     • Конизация шейки матки: Удаление пораженного участка шейки матки.
     • LEEP (петлевая эксцизионная процедура): Удаление аномальных клеток с использованием петли с электрическим током.
     • Лазерная абляция: Для разрушения аномальных тканей.
   • Мониторинг:
     • Наблюдение без лечения возможно при CIN 1, так как большинство случаев регрессируют самостоятельно.
2. Аналогичные подходы для предраковых изменений в анусе, влагалище и вульве:
   • Могут применяться те же методы, что и при CIN.
   • Хирургическое удаление или лазерное лечение для небольших поражений.

Лечение злокачественных заболеваний, связанных с ВПЧ

1. Рак шейки матки:
   • Хирургическое лечение:
     • Ранняя стадия: Гистерэктомия (удаление матки) с или без лимфодиссекции.
     • Фертильносберегающие операции: Трахелэктомия (удаление только шейки матки) для женщин, планирующих беременность.
   • Лучевая терапия:
     • Часто используется совместно с химиотерапией для улучшения эффективности.
   • Химиотерапия:
     • Препараты: Цисплатин, паклитаксел, 5-фторурацил.
     • Применяется при местнораспространенных или метастатических формах.
2. Рак ануса:
   • Лучевая терапия и химиотерапия:
     • Основное лечение для большинства пациентов.
     • Чаще используются схемы на основе цисплатина и 5-фторурацила.
   • Хирургическое лечение: Применяется при рецидивах или устойчивости к радиохимиотерапии.
3. Рак ротоглотки:
   • Хирургическое удаление опухоли:
     • Возможно роботизированное или лазерное хирургическое вмешательство.
   • Лучевая терапия:
     • Чаще используется для локализованных опухолей.
   • Иммунотерапия:
     • Ингибиторы контрольных точек PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) для метастатических опухолей.
4. Рак полового члена, влагалища и вульвы:
   • Локальное хирургическое лечение:
     • Удаление опухоли с сохранением функции органа.
   • Лучевая терапия и химиотерапия: Применяются на продвинутых стадиях.

Адъювантные и поддерживающие методы лечения

1. Противовирусные препараты:
   • Исследуются для снижения вирусной нагрузки и рецидивов поражений.
   • Цидофовир и интерфероны демонстрируют потенциальную эффективность.
2. Иммунотерапия:
   • Стимуляция иммунной системы для уничтожения инфицированных клеток.
   • Экспериментальные вакцины против ВПЧ (например, терапевтические вакцины) находятся в стадии разработки.
3. Психологическая поддержка:
   • Пациенты с ВПЧ-инфекцией могут испытывать тревогу из-за диагноза.
   • Консультирование и информирование играют важную роль в улучшении качества жизни.

Контроль и профилактика рецидивов

• Регулярный скрининг после лечения предраковых изменений.
• Повторное тестирование на ВПЧ для мониторинга вирусной нагрузки.
• Обучение пациентов: необходимость использования барьерной контрацепции, вакцинации и снижения факторов риска.

Вопросы и ответы