Гипотиреоз

Физиология щитовидной железы

Щитовидная железа расположена в области шеи, перед трахеей, и имеет форму бабочки. Она регулирует метаболизм через выработку гормонов T3 и T4, которые:

• Контролируют энергетический обмен.
• Поддерживают работу сердца, нервной системы, мышц и костей.
• Влияют на рост и развитие (особенно у детей).
• Регулируют уровень тепла и расход калорий.

Классификация гипотиреоза

1. По этиологии:
   • Первичный гипотиреоз: Проблема в щитовидной железе (80–90% случаев).
   • Вторичный гипотиреоз: Нарушения гипофиза, снижающие уровень TSH.
   • Третичный гипотиреоз: Поражение гипоталамуса.
   • Ятрогенный: Следствие медицинских вмешательств (операции, облучение).
2. По степени тяжести:
   • Субклинический гипотиреоз: Уровень TSH повышен, но T4 в норме.
   • Манифестный гипотиреоз: Повышен TSH, снижены T4 и T3.
   • Осложнённый (микседема): Крайняя степень заболевания с жизнеугрожающими симптомами.
3. По возрасту начала:
   • Врожденный гипотиреоз: Диагностируется у новорожденных, часто вызывает задержку роста и умственного развития.
   • Приобретённый гипотиреоз: Развивается в любом возрасте, чаще у взрослых.

Причины гипотиреоза

1. Аутоиммунные нарушения

• Тиреоидит Хашимото:
  • Хроническое воспаление щитовидной железы из-за аутоиммунной агрессии.
  • Связан с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с сахарным диабетом 1 типа и ревматоидным артритом.
  • Часто обнаруживаются антитела к тиреопероксидазе (anti-TPO) и тиреоглобулину (TG).

2. Дефицит йода

• Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы.
• В странах с низким потреблением йода проводятся программы йодирования соли.

3. Врожденные аномалии

• Генетические мутации, приводящие к дефектам ферментов синтеза T3/T4.
• Агения или гипоплазия щитовидной железы у новорожденных.

4. Медицинские вмешательства

• Удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия).
• Облучение при раке шеи или головы.
• Лечение радиоактивным йодом при гипертиреозе.

5. Вторичный гипотиреоз

• Опухоли гипофиза или гипоталамуса.
• Синдром Шихана (ишемический некроз гипофиза после родов).
• Травмы и инфекции мозга.

6. Редкие причины

• Генетические синдромы (синдром Pendred).
• Инфекционные заболевания (туберкулёз, саркоидоз).
• Побочные эффекты от некоторых лекарств, включая интерфероны и антинеопластические препараты.

Симптомы и системные проявления

Общие симптомы:

• Медленный набор веса, даже при нормальном питании.
• Постоянное чувство холода.
• Хроническая усталость и слабость.

Кожа и волосы:

• Сухость, шелушение кожи, жёлтоватый оттенок.
• Выпадение волос, ломкость ногтей.
• Перхоть и алопеция.

Сердечно-сосудистая система:

• Увеличение артериального давления.
• Брадикардия (редкий пульс).
• Повышенный уровень холестерина и атеросклероз.

Пищеварительная система:

• Замедление перистальтики кишечника, запоры.
• Увеличение печени (гепатомегалия).

Репродуктивная система:

• У женщин: гипоменорея, аменорея, бесплодие, осложнения беременности.
• У мужчин: снижение уровня тестостерона, эректильная дисфункция.

Психоэмоциональная сфера:

• Замедленное мышление, снижение памяти (тироидная деменция).
• Тревога, депрессия, апатия.
• Расстройства сна.

Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза включает комплексный подход с акцентом на клинические симптомы, лабораторные исследования и инструментальные методы. Ранняя диагностика имеет решающее значение для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

1. Клиническая оценка

Врач проводит тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр. Внимание обращается на:

• Усталость, апатию, увеличение веса.
• Холодовую непереносимость, сухость кожи.
• Выпадение волос, осиплость голоса.
• Отечность лица, особенно вокруг глаз.
• Задержку психомоторных функций, включая замедленную речь.
• Увеличение щитовидной железы (зоб) или её уменьшение.

Ключевые вопросы:

• Есть ли в семейном анамнезе аутоиммунные или эндокринные заболевания?
• Были ли эпизоды облучения головы и шеи?
• Какие лекарства принимаются, особенно амиодарон, литий или радиоактивный йод?

2. Лабораторные тесты

Основные анализы:

1. TSH (тиреотропный гормон):
   • Самый чувствительный маркер для диагностики.
   • Повышение TSH (>4,5 мМЕ/л) при низком уровне T4 свидетельствует о первичном гипотиреозе.
   • Снижение TSH (<0,4 мМЕ/л) и низкий T4 указывают на вторичный или третичный гипотиреоз.
2. Свободный Т4 (FT4):
   • Указывает на уровень доступного тироксина.
   • Снижение FT4 подтверждает гипотиреоз.
3. Свободный Т3 (FT3):
   • Чаще всего остаётся в норме при первичном гипотиреозе, но может снижаться при тяжёлых формах.

Дополнительные тесты:

4. Антитела:
   • Anti-TPO (антитела к тиреопероксидазе): Маркер аутоиммунного тиреоидита Хашимото.
   • Антитела к тиреоглобулину (anti-TG): Обнаруживаются при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.
   • TSI (антитела к рецептору TSH): Исключение гипертиреоза, особенно болезни Грейвса.
5. Йодурия:
   • Анализ на уровень йода в моче для выявления дефицита йода как причины гипотиреоза.
6. Липидный профиль:
   • Повышение общего холестерина и ЛПНП (липопротеидов низкой плотности), что характерно для гипотиреоза.
7. Уровень креатинфосфокиназы (КФК):
   • Часто повышен из-за миопатии, связанной с гипотиреозом.
8. Глюкоза и инсулин:
   • Возможна инсулинорезистентность.
9. Анализ на анемию:
   • Гипотиреоз часто сопровождается нормохромной анемией, реже — железодефицитной.

3. Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

• Что оценивается:
  • Размер щитовидной железы.
  • Эхогенность тканей (снижена при аутоиммунных повреждениях).
  • Наличие узлов, кист, кальцинатов.
• Зачем назначается:
  • Для дифференциальной диагностики тиреоидита, узлового зоба, рака щитовидной железы.

Сцинтиграфия щитовидной железы:

• Используется для оценки функциональной активности железы.
• Показания:
  • Узловые образования.
  • Атипичное увеличение щитовидной железы.
  • Подозрение на рак или метастазы.

Компьютерная томография (КТ) или МРТ:

• Применяется при подозрении на опухоли гипофиза (вторичный гипотиреоз).
• Помогает оценить сдавление или смещение щитовидной железы в случаях ретростернального зоба.

Биопсия тонкоигольная:

• Выполняется при подозрении на злокачественные изменения узлов щитовидной железы.
• Исследование проводится под УЗИ-контролем.

4. Функциональные тесты

Тест с тиролиберином (TRH-тест):

• Оценка функции гипоталамо-гипофизарной системы.
• После введения TRH проводится мониторинг TSH:
  • При первичном гипотиреозе TSH повышается значительно.
  • При вторичном или третичном гипотиреозе — слабый или отсутствующий ответ.

Тест на абсорбцию радиоактивного йода (RAIU):

• Используется редко, преимущественно для дифференциальной диагностики.
• Пониженная абсорбция характерна для гипотиреоза.

5. Дифференциальная диагностика

Гипотиреоз необходимо отличать от других заболеваний со схожими симптомами:

• Синдром хронической усталости.
• Депрессия: Может сопровождаться усталостью и замедлением когнитивных функций, но без изменений уровня TSH.
• Сердечная недостаточность: Усталость, отёки, но без изменений в уровне гормонов щитовидной железы.
• Железодефицитная анемия: Усталость и сухость кожи, но без увеличения TSH.

6. Скрининг и мониторинг

• Кому показан скрининг:
  • Женщины старше 60 лет.
  • Пациенты с сахарным диабетом 1 типа или другими аутоиммунными заболеваниями.
  • Беременные женщины (особенно на ранних сроках).
  • Пациенты с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний.
• Частота мониторинга:
  • После начала лечения гипотиреоза контроль TSH и FT4 проводится через 6–8 недель.
  • При стабильных результатах — раз в 6–12 месяцев.

Современные методы диагностики

1. ПЭТ-КТ с меткой на йоде:

• Высокоточный метод для оценки функциональной активности железы.
• Используется при подозрении на рак щитовидной железы.

2. Генетическое тестирование:

• Рекомендовано при врожденных формах гипотиреоза для выявления мутаций, таких как мутация в гене TSHR.

3. Искусственный интеллект и машинное обучение:

• Современные системы могут анализировать данные пациентов и предсказывать вероятность гипотиреоза на основе клинических и лабораторных данных.

Роль лабораторных алгоритмов

• Использование алгоритмов, комбинирующих данные о TSH, FT4 и анти-TPO, повышает точность диагностики.
• Субклинический гипотиреоз может быть выявлен на ранних стадиях, позволяя предотвратить прогрессирование.

Лечение гипотиреоза

1. Заместительная терапия:

• Препараты: Левотироксин (Эутирокс, L-тироксин).
• Особенности приёма:
  • Утром натощак, за 30 минут до еды.
  • Доза подбирается индивидуально, начиная с минимальной и увеличивая под контролем уровня TSH.

2. Лечение сопутствующих состояний:

• Снижение веса с учётом низкого метаболизма.
• Лечение анемии, гиперхолестеринемии.

3. Особые группы пациентов:

• Беременные: Увеличение дозы левотироксина на 25–50% в связи с повышенной потребностью.
• Дети: Скрининг новорожденных и пожизненное лечение для предотвращения кретинизма.

4. Микседема:

• Неотложное состояние.
• Лечение: внутривенное введение левотироксина и гидрокортизона.

Вопросы и Ответы